Διαχωρισμός αορτής τύπου Β σε 10 ερωτήσεις

aorticdissectionrevised.jpg

Που βρίσκεται η πόρτα εισόδου στο διαχωρισμό τύπου Β και πως επεκτείνεται ο διαχωρισμός της αορτής;

Η πόρτα εισόδου (ρωγμή στον έσω χιτώνα απ΄όπου ξεκινάει ο διαχωρισμός) βρίσκεται σε 80% των περιπτώσεων στην κατιούσα αορτή αμέσως μετά από την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας. Πιο σπάνια η πόρτα εισόδου εντοπίζεται στο αορτικό τόξο με το διαχωρισμό να επεκτείνεται προς την κατιούσα αορτή.

Ο ψευδής αυλός έχει σπιροειδή πορεία και συνήθως βρίσκεται πίσω και αριστερά στην κατιούσα αορτή. Η αριστερή νεφρική αρτηρία αιματώνεται πιο συχνά από τον ψευδή αυλό. ?Ο διαχωρισμός επεκτείνεται πολλές φορές μέχρι το διχασμό μιας κοινής λαγονίου αρτηρίας.

Ποια είναι η αρχική αντιμετώπιση στον αορτικό διαχωρισμό τύπου Β;

Σε όλους τους ασθενείς με διαχωρισμό τύπου Β επιβάλλεται επείγουσα νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας σε εξειδικευμένο κέντρο με αγγειοχειρουργική ομάδα.

Η αρχική φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει:?

-Τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Είναι απαραίτητη η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης < 120-100 mm Hg και της καρδιακής συχνότητας < 60/λεπτό. Συνήθως γίνεται ενδοφλέβια χορήγηση νιτροπρωσσικού νατρίου και β-blockers.
-Τη μείωση του πόνου με τη βοήθεια ισχυρών αναλγητικών.

Πότε χρειάζεται η επέμβαση αγγειοχειρουργού στον αορτικό διαχωρισμό τύπου Β;

Η επέμβαση αγγειοχειρουργικής ομάδας σε περίπτωση διαχωρισμού τύπου Β χρειάζεται όταν:

-Επέλθει ρήξη της θωρακικής/ κοιλιακής αορτής.

-Επίκειται ρήξη (άλγος που δεν ανταποκρίνεται στα παυσίπονα):  impending rupture για τους αγγλοσάξονες.

-Υπάρχει ισχαιμία ζωτικών οργάνων (εντερική, νεφρική).

-Υπάρχει ισχαιμία κάτω άκρων.

Ποιοι είναι οι παράγοντες που οδηγούν στο σχηματισμό ανευρύσματος μετά από αορτικό διαχωρισμό τύπου Β;

Οι παράγοντες που ευνούν την εξέλιξη ενός διαχωρισμού τύπου Β σε ανεύρυσμα είναι:

-Η διάμετρος της θωρακικής αορτής > 40 mm τη στιγμή του διαχωρισμού.

-Η μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση.

-Η μη λήψη β-blockers.

-Το σύνδρομο Marfan.

Η ύπαρξη ολικής θρόμβωσης του ψευδή αυλού φαίνεται να προστατεύει από την ανευρυσματική εξέλιξη του διαχωρισμού. Αντιθέτως, η μερική θρόμβωση του ψευδή αυλού ευνοεί την δημιουργία ανευρύσματος.

Ποια είναι η αρχική αντιμετώπιση ενός ενδοτοιχωματικού αιματώματος της κατιούσας αορτής;

Η αρχική αντιμετώπιση ενός ενδοτοιχωματικού αιματώματος της κατιούσας θωρακικής αορτής είναι συντηρητική (σε αντίθεση με αυτή της ανιούσας αορτής).

Είναι απαραίτητη η νοσηλεία σε εξειδικευμένο κέντρο όπου στην οξεία φάση γίνεται ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης σε συνδυασμό με συστηματική κλινική και απεικονιστική παρακολούθηση.

Οι ενδείξεις αντιμετώπισης με τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος είναι σχετικά περιορισμένες:

-Διάμετρος της αορτής > 40 mm.

-Πάχος του αορτικού τοιχώματος > 10mm.

-Επίμονο άλγος υπό σωστή φαρμακευτική αγωγή.

-Μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση υπό σωστή φαρμακευτική αγωγή.

Ποιος είναι ο ρόλος της ενδοαυλικής θεραπείας με “covered stent” στον αορτικό διαχωρισμό τύπου Β;

Η τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος στο αρχικό τμήμα της κατιούσας αορτής έχει σκοπό να καλυφθεί το σημείο εισόδου του διαχωρισμού, να αποσυμπιεστεί ο αληθής αυλός και να θρομβωθεί μεσοπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα ο ψευδής αυλός.

Η ενδοαυλιακή αποκατάσταση με «covered stent» έχει πολύ καλά αποτελέσματα σε περίπτωση δυναμικής ισχαιμίας. Το μόσχευμα επιτρέπει την αποσυμπίεση του αληθή αυλή και την ομαλοποίηση της αιμάτωσης των αρτηριών που εκφύονται από τον αληθή αυλό.

Τι είδους stents είναι διαθέσιμα για τη θωρακική αορτή;

Υπάρχουν πολλοί τύποι ενδοαυλικών μοσχευμάτων για τη θωρακική αορτή.??

Τα μοσχεύματα αυτά που χρησιμοποιούνται για την ενδαγγειακή θεραπεία, έχουν εξελιχθεί σε μεγάλο βαθμό τα τελευταία χρόνια και είναι προιόντα υψηλής τεχνολογίας.

Οι τρεις τύποι ενδοαυλικών μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται πιο συχνά στην Ευρώπη και στις Η.Π.Α είναι:

-Το ενδοαυλικό μόσχευμα TAG (Gore)
?-Το ενδοαυλικό μόσχευμα TX2-proform (Cook medical)?
-Το ενδοαυλικό μόσχευμα Talent/Valiant (Medtronic)

Ποιες ενδοαυλικές τεχνικές χρησιμοποιούνται σε περίπτωση κακής αιμάτωσης ζωτικών οργάνων μετά από διαχωρισμό τύπου Β;

Εκτός από την τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος στο αρχικό τμήμα της κατιούσας αορτής, χρησιμοποιούνται και άλλες ενδοαγγειακές τεχνικές σε περίπτωση διαχωρισμού τύπου Β:

-Η τοποθέτηση stent ανάλογα με την περίπτωση στην κοιλιακή αρτηρία, στην άνω μεσεντέριο, στις νεφρικές αρτηρίες ή τον αορτικό διχασμό. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται αν υπάρχει στατική ισχαιμία.

-Η ενδοαυλική επαναπαραθυροποίηση «σκίζει» τη διαχωριστική μεμβράνη για να αποσυμπιέσει τον αληθή αυλό και να αποκαταστήσει την αιμάτωση σε περίπτωση δυναμικής ισχαιμίας.

Ποια είναι η πρώιμη θνητότητα μετά από αορτικό διαχωρισμό τύπου Β;

Ο αορτικός διαχωρισμός τύπου Β είναι μία σοβαρή νόσος που χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση σε εξειδικευμένο κέντρο.

Η θνητότητα τις πρώτες 30 ημέρες μετά από διαχωρισμό τύπου Β και κατάλληλη νοσηλεία είναι μικρότερη από 10%. Η αρχική πρόγνωση του διαχωρισμού τύπου Β είναι καλύτερη από του τύπου Α.

Δύο παράγοντες αυξάνουν σημαντικά την πρώιμη θνητότητα: η ύπαρξη ρήξης της αορτής και η ύπαρξη σπλαχνικής ισχαιμίας.

Τι είδους απώτερη ιατρική παρακολούθηση χρειάζεται μετά από αορτικό διαχωρισμό τύπου Β;

Είναι απαραίτητη η συστηματική ιατρική παρακολούθηση για όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς με διαχωρισμό τύπου Β.

-Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και της τακτικής λήψης φαρμακευτικής αγωγής. Η αντιυπερτασική αγωγή περιλαμβάνει συνήθως αναστολείς των β-αδρενεργών υποδοχέων και αναστολείς των διαύλων του ασβεστίου.

-Παρακολούθηση της θωρακοκοιλιακής αορτής με αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία 3 και 6 μήνες μετά τη διάγνωση και στη συνέχεια ετησίως.

Σε περίπτωση που έχει τοποθετηθεί ενδοαυλικός νάρθηκας, η παρακολούθηση γίνεται επίσης με αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία.

nikosparaskevas-logo-white

Αγγειακή και Ενδαγγειακή Χειρουργική
Διευθυντής Β' Αγγειοχειρουργικής Κλινικής "ΥΓΕΙΑ"

Αθήνα

ygeia_noso

Διευθυντής Β' Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου "ΥΓΕΙΑ"

Παρίσι

Groupe-Hospitalier

Groupe Hospitalier Universitaire Bichat-Claude Bernard