Ανεύρυσμα θωρακικής αορτής
Τι είναι το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής
Είναι η διάταση ή αύξηση της διαμέτρου της θωρακικής αορτής τουλάχιστον κατά 50% σε σχέση με τη φυσιολογική της διάμετρο. Η θωρακική αορτή είναι το τμήμα της αορτής που εκτείνεται από την αριστερή υποκλείδιο αρτηρία μέχρι το διάφραγμα.
Τα τελευταία χρόνια σημειώνεται σημαντική αύξηση στη συχνότητα των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής.
Τα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής ταξινομούνται σε 4 διαφορετικούς τύπους:
- Τύπος Ι: αφορά τον ισθμό της αορτής και δεν επεκτείνεται πιο περιφερικά από το μέσο της θωρακικής αορτής.
- Τύπος ΙΙ: αφορά το μεσαίο τμήμα της θωρακικής αορτής.
- Τύπος ΙΙΙ: αφορά το μεσαίο τμήμα της θωρακικής αορτής και δεν επεκτείνεται πιο κεντρικά από το μέσο της θωρακικής αορτής.
- Τύπος ΙV: αφορά όλη τη θωρακική αορτή.
Γιατί είναι επικίνδυνο το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής
Ο μεγαλύτερος κίνδυνος ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής είναι η ρήξη. Πρόκειται για μια πολύ σοβαρή επιπλοκή όπου η συνολική θνητότητα είναι μεγαλύτερη από 90%.
Έχει διαπιστωθεί ότι η επικινδυνότητα ρήξης σχετίζεται άμεσα με τη διάμετρο του ανευρύσματος και γίνεται σημαντική όταν το ανεύρυσμα ξεπεράσει τα 5 εκατοστά. Για ένα ανεύρυσμα με διάμετρο 8 εκατοστά ο κίνδυνος ρήξης σε ένα χρόνο είναι 80%.
Τα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής μπορούν επίσης προκαλέσουν θρομβοεμβολικά επεισόδια στα κάτω άκρα, τους νεφρούς ή το πεπτικό σύστημα.
Ποιες είναι οι αιτιολογίες για τη δημιουργία ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής
Οι αιτιολογίες για τη δημιουργία ανευρύσματος της θωρακικής αορτής είναι:
- Η αθηροσκλήρυνση (>70%): Τα ανευρύσματα αυτά παρατηρούνται από την έκτη δεκαετία και μετά σε αθηροσκληρωτικούς ασθενείς. Συχνά συνυπάρχουν στενώσεις και αποφράξεις στα στεφανιαία αγγεία και τις καρωτίδες.
- Ο αορτικός διαχωρισμός: Το ανεύρυσμα δημιουργείται από τη διάταση του ψευδού αυλού και η εξέλιξή του εξαρτάται από την πίεση του αίματος στον αυλό αυτό.
- Ο σχηματισμός χρόνιου ανευρύσματος μετά από θωρακική αορτική κάκωση: τα ανευρύσματα αυτά εντοπίζονται συνήθως στον αορτικό ισθμό. Πιο σπάνια παρατηρούνται στο περιφερικό μέρος της θωρακικής αορτής.
- Η νόσος Takayasu: η συστηματική αυτή φλεγμονώδης νόσος είναι σπάνια. Προσβάλει συνήθως την αορτή και τους κλάδους της και είναι υπεύθυνη για τη δημιουργία ανευρυσμάτων και στενώσεων.
- Υπάρχουν και άλλες αιτιολογίες πιο σπάνιες όπως το σύνδρομο Marfan, η νόσος Behcet, η ύπαρξη οπισθοοισοφαγικής υποκλειδίου αρτηρίας κ.α.
Ποια είναι τα συμπτώματα ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής
Η πλειοψηφία των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής δεν προκαλεί συμπτώματα. Η διάγνωσή τους γίνεται πολλές φορές τυχαία κατά τη διάρκεια διαγνωστικών εξετάσεων που έχουν ζητηθεί για άλλο λόγο. Επειδή οι ασθενείς μέ ιστορικό ΑΚΑ έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάζουν ταυτόχρονα θωρακικό ανεύρυσμα είναι σημαντικό να κάνουν τις κατάλληλες εξετάσεις.
Το ανεύρυσμα μπορεί να προκαλέσει ενοχλήσεις ή πόνο από την πίεση που ασκεί σε γειτονικά όργανα. Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο πόνος πίσω στην πλάτη. Πιο σπάνια παρατηρείται δυσφαγία, δυσφωνία, δύσπνοια ή θρομβοεμβολικά επεισόδια.
Δυστυχώς τα πρώτα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της ρήξης.
Ποιες είναι οι απαραίτητες εξετάσεις για να γίνει διάγνωση και να προγραμματιστεί η ενδεχόμενη θεραπεία
Η αξονική αγγειογραφία αποτελεί την καλύτερη απεικονιστική μέθοδο των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής. Επιτρέπει τη διάγνωση, την ανάλυση όλης της αορτής από την καρδιά έως τις λαγώνιες αρτηρίες και δίνει τις περισσότερες πληροφορίες όσον αφορά τα χαρακτηριστικά του ανευρύματος.
Είναι η μέθοδος εκλογής πριν γίνει χειρουργική ή ενδοαυλική επέμβαση , επιτρέπει τη μέτρηση απαραίτητων ανατομικών δεδομένων («sizing ») και δείχνει την ύπαρξη θρόμβου και τη σχέση του ανευρύσματος με τα άλλα όργανα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις η αξονική αγγειογραφία μπορεί να αντικατασταθεί από την μαγνητική τομογραφία.
Ποιες είναι οι ενδείξεις για θεραπεία ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής
Οι ενδείξεις για θεραπεία ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής είναι:
Διάμετρος του ανευρύσματος > 60 mm ή > δύο φορές τη φυσιολογική διάμετρο της αορτής.
Διάμετρος του ανευρύσματος > 50 mm με γρήγορη αύξηση της.
Ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής με συμπτωματολογία δηλαδή άλγος, λοίμωξη, εμβολή και φυσικά η ρήξη.
Σε περίπτωση σακοειδούς μορφολογίας του ανευρύσματος, παρουσίας ανευρύσματος σε γυναίκα, ή ορισμένες άλλες πιο σπάνιες περιπτώσεις όπως το σύνδρομο Marfan, ο αγγειοχειρουργός ίσως θεωρήσει σκόπιμο να πρoτείνει θεραπεία για ΑΘΑ > 50 mm.
Τι είναι και πως γίνεται η κλασσική ‘ανοικτή’ χειρουργική επέμβαση ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής
Η χειρουργική προσέγγιση ακολουθεί την αρχή του αποκλεισμού και της συρραφής με τη βοήθεια αιμάτωσης της περιφερικής αορτής μέσω εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Η εγχείρηση αυτή γίνεται με γενική αναισθησία. Ο αγγειοχειρουργός πραγματοποιεί μια αριστερή θωρακοτομή, παρασκευάζει την αορτή και τοποθετεί λαβίδες αποκλεισμού πάνω και κάτω από το ανεύρυσμα, ώστε να το αποκλείσει από την κυκλοφορία. Μετά τον αποκλεισμό, ο ανευρυσματικός σάκος ανοίγεται και ένα ειδικό συνθετικό μόσχευμα ράβεται στην αορτή.
Οι ενδείξεις της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης έχουν μειωθεί σημαντικά καθώς πολλές από τις επεμβάσεις μπορούν να γίνουν ενδοαυλικά. Είναι η μέθοδος εκλογής εάν δε μπορεί να γίνει ενδοαυλική αποκατάσταση ή σε περίπτωση νόσων του ελαστικού ιστού όπως το σύνδρομο Marfan.
Τι είναι και πως γίνεται η ‘ελάχιστα επεμβατική’ ενδαγγειακή θεραπεία ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής
Είναι μια σύγχρονη ελάχιστα επεμβατική τεχνική με την οποία μπορεί να θεραπευτεί πλέον το μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής. Επιδιώκει τον αποκλεισμό του ανευρυσματικού σάκου από την κυκλοφορία.
Μετά από τη χειρουργική αποκάλυψη της μηριαίας αρτηρίας, γίνεται εισαγωγή ενός ειδικού συνθετικού μοσχεύματος το οποίο με τη βοήθεια διεγχειρητικής αγγειογραφίας, προωθείται και τοποθετείται στη θωρακική αορτή. Δεν χρειάζεται θωρακοτομή ούτε αποκλεισμός της θωρακικής αορτής.
Υπάρχουν συγκεκριμένα ανατομικά κριτήρια τα οποία επιτρέπουν ή όχι την ενδοαυλική θεραπεία. Ο αγγειοχειρουργός μετά από εξέταση του ασθενούς και ανάλυση της αξονικής αγγειογραφίας καθορίζει εάν η θεραπευτική αυτή μέθοδος είναι εφικτή και ασφαλής. Ο χρόνος νοσηλείας μετά την επέμβαση είναι συνήθως 2 με 4 ημέρες. Η περιεγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα της ενδοαυλικής αυτής θεραπείας είναι πολύ χαμηλότερη σε σχέση με την ανοιχτή κλασσική επέμβαση.
Ποιες προφυλάξεις πρέπει να πάρουμε κατά τη διάρκεια της ενδοαυλικής θεραπείας ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής
Οι ακόλουθες προφυλάξεις μπορεί να βοηθήσουν ώστε να αποφευχθεί όσο το δυνατό περισσότερο η πιθανότητα περιεγχειρητικής ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού.
Η πιθανότητα αυτή είναι μικρή αλλά αυξάνεται σε περίπτωση ανευρύσματος όλης της θωρακικής αορτής (τύπου IV), ή σε ασθενείς με ιστορικό επέμβασης για ΑΚΑ.
Για να μειωθεί η πιθανότητα αυτή είναι χρήσιμο:
- Ο ασθενής να βρίσκεται σε σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση κατά τη διάρκεια της επέμβασης αλλά και μετεγχειρητικά.
- Να υπάρχει καλή αιμάτωση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας.
- Να γίνει τοποθέτηση συστήματος παροχέτευσης εγκεφαλονωτιαίου υγρού πριν την επέμβαση. Επιτρέπει τη μείωση της πίεσης παροχής του νωτιαίου μυελού όταν είναι αυξημένη και χρηιμοποιείται διεγχειρητικά και για τις πρώτες 48 ώρες μετά την επέμβαση.
Ποιοι τύποι ενδαυλιακών μοσχευμάτων χρησιμοποιούνται συχνότερα για την ενδαγγειακή θεραπεία ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής
Υπάρχουν πολλοί τύποι ενδοαυλικών μοσχευμάτων για τη θωρακική αορτή.
Τα μοσχεύματα αυτά που χρησιμοποιούνται για την ενδαγγειακή θεραπεία, έχουν εξελιχθεί σε μεγάλο βαθμό τα τελευταία χρόνια και είναι προϊόντα υψηλής τεχνολογίας.
Οι τρεις τύποι ενδοαυλικών μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται πιο συχνά στην Ευρώπη και τις Η.Π.Α είναι:
- Το ενδοαυλικό μόσχευμα TAG (Gore)
- Το ενδοαυλικό μόσχευμα TX2-proform (Cook medical)
- Το ενδοαυλικό μόσχευμα Talent/Valiant (Medtronic)
