Χειρουργική θεραπεία

Ποιες είναι οι βασικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας με bypass (παράκαμψη)

Οταν η αποφρακτική αορτολαγόνιος νόσος δε μπορεί να αποκατασταθεί ικανοποιητικά και αποτελεσματικά με την ενδοαυλική θεραπεία, υπάρχει η λύση της χειρουργικής θεραπείας με bypass (παράκαμψη).
Η αρτηριακή παράκαμψη (bypass) είναι μια εγχείρηση όπου τοποθετείται ένα μόσχευμα συνθετικό ή φλεβικό πριν και μετά το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας, ώστε το τμήμα αυτό να παρακάμπτεται και να αποκαθίσταται η ροή του αίματος.

Τα κύρια χαρακτηριστικά της αρτηριακής παράκαμψης είναι:

– η κεντρική αναστόμωση γίνεται πριν το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας.
– η περιφερική αναστόμωση γίνεται μετά το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας.
– το υλικό του μοσχεύματος (αυτόλογο ή συνθετικό).
διαδρομή που ακολουθεί το μόσχευμα. Η παράκαμψη μπορεί να είναι ανατομική αν ακολουθεί την ίδια διαδρομή με την παθολογική αρτηρία ή εξωανατομική αν ακολουθεί άλλη διαδρομή

Υλικά των μοσχευμάτων

Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση αορτολαγόνιων βλαβών είναι συνθετικά. Κάθε χρόνο τοποθετούνται εκατοντάδες χιλιάδες τέτοια μοσχεύματα ανά τον κόσμο.

Τα συνθετικά μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται περισσότερο σήμερα είναι το Dacron και το PTFE (polytetrafluroethylene). Δεν υπάρχει καμία επιστημονική απόδειξη ότι το ένα από τα δύο υλικά είναι ανώτερο από το άλλο, η επιλογή εξαρτάται από τις συνήθειες του αγγειοχειρουργού.

Σε σπάνιες περιπτώσεις μόλυνσης μπορεί να πραγματοποιηθεί  bypass με αυτόλογο υλικό (η επιπολής μηριαία φλέβα του ασθενή) ή με αρτηριακό αλλομόσχευμα.

Πως πραγματοποιείται η επέμβαση

Η πραγματοποίηση bypass για αορτολαγόνιο αποφρακτική νόσο γίνεται με γενική αναισθησία.

Τα κύρια στάδια της επέμβασης είναι:

1) Παρασκευή της αρτηρίας από την οποία θα “ξεκινήσει” το bypass, που είναι συνήθως η υπονεφρική κοιλιακή αορτή ή η λαγόνιος αρτηρία (κοιλιακή τομή ή τομή στο λαγόνιο βόθρο).

2) Παρασκευή της αρτηρίας στην οποία θα “καταλήξει” το bypass, που είναι συνήθως η μηριαία αρτηρία (τομή στη βουβωνική χώρα).

3) Χορήγηση ηπαρίνης και αποκλεισμός της αρτηρίας στην οποία θα γίνει η αναστόμωση. Η αναστόμωση γίνεται με συρραφή του μοσχεύματος στην αρτηρία με τη βοήθεια ειδικού νήματος.

4) Πραγματοποίηση της κεντρικής αναστόμωσης.

5) Πραγματοποίηση της περιφερικής αναστόμωσης.

6) Τοποθέτηση παροχετεύσεων και συρραφή των τομών.

Ανάλογα με την περίπτωση ο ασθενής ίσως χρειαστεί να παραμείνει ένα βράδυ στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Το σύνολο της νοσηλείας είναι περίπου 5 ημέρες.

Ποιοι παράγοντες παίζουν ρόλο στην επιλογή της χειρουργικής θεραπείας και όχι της ενδοαυλικής;

Υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή της χειρουργικής θεραπείας:

-Η συνύπαρξη αποφρακτικής και ανευρυσματικής νόσου.
-Η ύπαρξη πολλαπλών αποφράξεων/στενώσεων τόσο σε αριθμό όσο και σε μήκος.
-Η πλειοψηφία των βλαβών στις έξω λαγόνιες και κοινές μηριαίες αρτηρίες.
-Το ιστορικό αποτυχημένης ενδοαυλικής προσπάθειας.

Κατά την Συμφωνία Διατλαντικής Συνέλευσης (TASC) οι βλάβες της αορτολαγονίου αποφρακτικής νόσου ταξινομήθηκαν από  Α έως D.
Οι βλάβες A και B συνήθως αντιμετωπίζονται ενδοαυλικά ενώ οι βλάβες C και κυρίως D συνήθως αντιμετωπίζονται χειρουργικά.

Δυνατότητα πραγματοποίησης χειρουργικής επέμβασης στην αορτή με λαπαροσκοπική τεχνική

Ναι, η λαπαροσκοπική τεχνική μπορεί να εφαρμοστεί για την πραγματοποίηση της κεντρικής αορτικής αναστόμωσης. Η περιφερική αναστόμωση στη μηριαία αρτηρία γίνεται με την κλασσική ανοικτή μέθοδο.

Υπάρχουν σήμερα δύο λαπαροσκοπικές τεχνικές:

-Η ολικά λαπαροσκοπική επέμβαση, όπου η παρασκευή της αορτής και η κεντρική αορτική αναστόμωση πραγματοποιούνται ολικά υπό λαπαροσκοπική καθοδήγηση. Η τεχνική αυτή απαιτεί ειδική κατάρτιση και γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα.

-Η λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη επέμβαση, όπου η παρασκευή της αορτής γίνεται λαπαροσκοπικά και η εκτέλεση της κεντρικής αορτικής αναστόμωσης με mini- λαπαροτομή.

Η ρομποτική χειρουργική επιτρέπει επίσης κατά τον ίδιο τρόπο την πραγματοποίση της κεντρικής αναστόμωσης λαπαροσκοπικά.

Τι είναι η αορτομηριαία παράκαμψη (bypass) και πότε πρέπει να γίνεται

Στις αορτο-μηριαίες παρακάμψεις η κεντρική αναστόμωση γίνεται στην κοιλιακή αορτή και η περιφερική αναστόμωση στη μηριαία αρτηρία (σε ορισμένες περιπτώσεις άμφω). Το bypass “ξεκινάει” από την κοιλιακή αορτή και “καταλήγει” στη μηριαία αρτηρία.

Οι ενδείξεις αορτο-μηριαίας ή αορτο-διμηριαίας παράκαμψης περιλαμβάνουν:

– Συνύπαρξη αποφρακτικής και ανευρυσματικής αορτολαγονίου νόσου.
– Υπαρξη πολλαπλών αποφράξεων/στενώσεων τόσο σε αριθμό όσο και σε μήκος στον αορτολαγόνιο άξονα.
– Πλειοψηφία των βλαβών στις έξω λαγόνιες και κοινές μηριαίες αρτηρίες.
– Ιστορικό αποτυχημένης ενδοαυλικής προσπάθειας.

Το μέρος της επέμβασης που αφορά την κεντρική αναστόμωση μπορεί να εκτελεστεί και λαπαροσκοπικά.

Τι είναι η λαγονο-μηριαία και η μηρο-μηριαία παράκαμψη και πότε πρέπει να γίνονται

Στη λαγονο-μηριαία παρακάμψη η κεντρική αναστόμωση γίνεται στην κοινή ή έξω λαγόνιο αρτηρία και η περιφερική αναστόμωση στη μηριαία αρτηρία. Για να γίνει αυτή η επέμβαση, δεν πρέπει να συνυπάρχει αποφρακτική ή ανευρυσματική αορτική νόσος.

Οι ενδείξεις λαγονο-μηριαίας παράκαμψης περιλαμβάνουν:
-Υπαρξη πολλαπλών αποφράξεων/στενώσεων στο λαγόνιο άξονα.
-Πλειοψηφία των βλαβών στις έξω λαγόνιες και κοινές μηριαίες αρτηρίες.
-Ιστορικό αποτυχημένης ενδοαυλικής προσπάθειας.

Στη μηρο-μηριαία παρακάμψη η κεντρική αναστόμωση γίνεται στην κοινή  μηριαία αρτηρία (από τη μεριά πού δεν υπάρχει σοβαρή αποφρακτική λαγόνιος νόσος) και η περιφερική αναστόμωση στην αντίπλευρη μηριαία αρτηρία (στη μεριά πού υπάρχει αποφρακτική λαγόνιος νόσος).

Οι ενδείξεις μηρο-μηριαίας παράκαμψης περιλαμβάνουν:
– Υπαρξη πολλαπλών αποφράξεων/στενώσεων στον ένα λαγόνιο άξονα σε συνδυασμό με μηριαίες βλάβες.
– Ιστορικό αποτυχημένης ενδοαυλικής προσπάθειας στην παθολογική λαγόνιο αρτηρία.

Με την τεχνική αυτή αποφεύγεται ανοικτή εγχείρηση στην κοιλιά και μειώνεται η βαρύτητα της επέμβασης (σε σχέση με ένα αορτο-μηριαίο bypass για παράδειγμα). Πραγματοποιείται σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου.

Τι είναι η ενδαρτηρεκτομή της μηριαίας αρτηρίας

Η αποφρακτική νόσος της κοινής μηριαίας αρτηρίας και των στομίων της εν τω βάθει και επιπολής μηριαίας αρτηρίας αντιμετωπίζεται με χειρουργική επέμβαση.

Σε αυτήν την εντόπιση της νόσου οι ενδαγγειακές τεχνικές δεν δίνουν καλά μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.  Η ενδαρτηρεκτομή και αγγειοπλαστική με εμβάλωμα αποτελεί την κατάλληλη θεραπεία σ’ αυτή την περίπτωση, με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα.

Με την ενδαρτηρεκτομή αφαιρείται η αθηρωματική πλάκα από την αρτηρία, της οποίας ο αυλός στη συνέχεια διευρύνεται επιπλέον με την τοποθέτηση συνθετικού ή φλεβικού εμβαλώματος (patch). Το εμβάλωμα τοποθετείται συνήθως μεταξύ της κοινής μηριαίας αρτηρίας και της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας.

Η επέμβαση αυτή μπορεί να συνδυαστεί με ενδοαυλική θεραπεία (αγγειοπλαστική της λαγονίου αρτηρίας ή της επιπολής μηριαίας αρτηρίας) ή με χειρουργική παράκαμψη (αορτομηριαία για παράδειγμα).

Τι σημαίνει υβριδική τεχνική

Η υβριδική θεραπεία είναι ο συνδυασμός ενδαγγειακής επέμβασης με αγγειοχειρουργική ανοικτή εγχείρηση.

Είναι δυνατόν να γίνουν πολλοί συνδυασμοί ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της αποφρακτικής νόσου. Στην περίπτωση λαγονομηριαίας αποφρακτικής αλλοίωσης οι πιο συχνές υβριδικές επεμβάσεις είναι:

-Μηριαία ενδαρτηρεκτομή/λαγόνιος διαστολή ± stent
-Αορτο ή λαγονιο-μηριαία παράκαμψη/διαστολή της επιπολής μηριαίας αρτηρίας ± stent.
-Μηρο-μηριαία παράκαμψη/αγγειοπλαστική λαγονίου ή επιπολής μηριαίας αρτηρίας ±stent.

Οι υβριδικές τεχνικές έχουν σκοπό να μειώσουν τη βαρύτητα της ολικά ανοικτής χειρουργικής επέμβασης και χρησιμοποιούνται αρκετά συχνά από τους αγγειοχειρουργούς.

Ιατρική παρακολούθηση και φαρμακευτική αγωγή μετά την χειρουργική θεραπεία με bypass

Η χειρουργική θεραπεία της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας χρειάζεται μετεγχειρητικά συνεπή ιατρική παρακολούθηση. Ο επανέλεγχος είναι απαραίτητος τις πρώτες 30 ημέρες μετά την επέμβαση και στη συνέχεια μετά από 6 μήνες και ετησίως.  Περιλαμβάνει κλινική εξέταση, μέτρηση του σφυρο-βραχιόνιου δείκτη και πραγματοποίηση triplex.

Είναι απαραίτητη η άμεση τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου  της αθηρωματικής νόσου σε συνδυασμό με λήψη φαρμακευτικής αγωγής:

– η διακοπή του καπνίσματος. Για τους ασθενείς που έχουν μεγάλη εξάρτηση υπάρχουν ειδικά προγράμματα σε εξειδικευμένα κέντρα.
– ο έλεγχος της υπέρτασης. Είναι απαραίτητη η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης <140/90.
– ο έλεγχος της γλυκαιμίας. H τιμή της HbA1c θα πρέπει να είναι < 7%.
– η μείωση του σωματικού βάρους σε περίπτωση παχυσαρκίας.
– η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ασπιρίνη ή clopidogrel).
– η υπολιπιδαιμική αγωγή.