Ενδαγγειακή θεραπεία – Stent

Ποιες είναι οι βασικές αρχές της ενδοαυλικής θεραπείας στην περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια

Οι ενδοαυλικές τεχνικές καθώς και τα υλικά που χρησιμοποιούνται σε αυτές έχουν παρουσιάσει θεαματική εξέλιξη κατά τα τελευταία δέκα χρόνια. Ο αριθμός των ασθενών που μπορεί πλέον να αντιμετωπιστεί με ενδαγγειακή μέθοδο αυξάνει κάθε χρόνο.

Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη διάνοιξη στενωμένων ή αποφραγμένων αρτηριών είναι δύο:

1) Η κλασσική τεχνική (Percutaneous transluminal angioplasty ± stent) εφαρμόζεται με τη διέλευση του καθετήρα από το στενωμένο ή αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας μέσα από τον αυλό της. Η αγγειοπλαστική συμπιέζει την αθηρωματική πλάκα προς τα έξω μεταβάλοντας την μορφή της αρτηρίας. Το αποτέλεσμα είναι η αύξηση της διαμέτρου του αυλού της αρτηρίας. Συχνά τοποθετούνται ειδικά μεταλλικά πλέγματα (stents) για να συγκρατούν ανοιχτό τον αυλό.

2) Η υποενδοθηλιακή αγγειοπλαστική (μέθοδος Bolia) δημιουργεί ένα νέο αυλό στην αρτηρία ο οποίος είναι όμοιος με τον ψευδή αυλό ενός διαχωρισμού. Το σύρμα και ο καθετήρας με το μπαλόνι καταλήγουν στον κύριο αρτηριακό αυλό.

Τι είδους stents χρησιμοποιούνται στην περιφερική αρτηριοπάθεια

Οι ενδοαυλικοί νάρθηκες ή stents τοποθετούνται για να ενισχύσουν το εσωτερικό τοίχωμα του αγγείου και να κρατήσουν τον αυλό ανοικτό.
Τα τελευταία χρόνια με την πρόοδο της τεχνολογίας τα stents έχουν εξελιχθεί σημαντικά. Χαρακτηρίζονται από το μηχανισμό διάτασής τους, τη διάμετρο και το μήκος τους, το υλικό τους, την αντοχή τους σε συγκεντρική πίεση, την ευκαμπτότητά τους.

Οι δύο τύποι stent που χρησιμοποιούνται περισσότερο σήμερα στις λαγόνιες και τις μηριαίες αρτηρίες είναι:

-Οι διατεινόμενοι με μπαλόνι ενδοαυλικοί νάρθηκες είναι κατασκευασμένοι από χάλυβα ή χρώμιο-κοβάλτιο και τοποθετούνται στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας με διάταση του μπαλονιού.
– Οι αυτοδιατεινόμενοι ενδοαυλικοί νάρθηκες από nitinol (νικέλιο και τιτάνιο) που παρουσιάζουν την ιδιότητα της θερμικής επανάκτησης καθορισμένου σχήματος.

Καινοτομία φαίνεται να αποτελούν τα νέου τύπου stents (drug-eluting peripheral stents) τα οποία είναι επικαλυμμένα με ειδικά φάρμακαπου μειώνουν τον κίνδυνο επαναστένωσης.

Πως πραγματοποιείται μια ενδοαυλική επέμβαση

Η ενδοαυλική θεραπεία είναι ελάχιστα επεμβατική και γίνεται μετά από διαδερμική παρακέντηση.

Η επέμβαση πραγματοποιείται στο χειρουργείο ή στην αίθουσα επεμβατικής ακτινολογίας με τοπική αναισθησία.

Οι ενδαγγειακές επεμβάσεις παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία ανάλογα με την αγγειακή βλάβη και την πολυπλοκότητά της. Παρόλα αυτά ορισμένα στάδια της θεραπείας είναι κοινά για τις περισσότερες επεμβάσεις:

– διαδερμική παρακέντηση της κοινής μηριαίας αρτηρίας στη βουβωνική χώρα.
– εισαγωγή θηκαριού σε οδηγό σύρμα και πραγματοποίηση αρτηριογραφίας.
– προώθηση του σύρματος μέσα από τις αρτηριακές στενώσεις/αποφράξεις.
– αγγειοπλαστική με μπαλόνι ± stenting.
– έλεγχος του αποτελέσματος με αγγειογραφία.
– αφαίρεση του θηκαριού και των καθετήρων

Διάρκεια νοσηλείας

Μετά από την ενδαγγειακή επέμβαση, ο ασθενής παρακολουθείται για λίγη ώρα στην αίθουσα ανάνηψης και στη συνέχεια νοσηλεύεται στο δωμάτιό του.

Η διάρκεια νοσηλείας μετά από επαναιμάτωση με ενδοαυλική τεχνική είναι συνήθως 24 ώρες.

Σε περίπτωση χειρουργικής αποκάλυψης της αρτηρίας ή συνδυασμένης ανοικτής και ενδοαυλικής αποκατάστασης, η νοσηλεία μπορεί να έχει μεγαλύτερη διάρκεια.

Πριν από την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο, είναι απαραίτητη μία πλήρης κλινική εξέταση καθώς και ένα triplex της περιοχής που αποκαταστάθηκε.

Ποιοι παράγοντες παίζουν ρόλο στην επιτυχή θεραπεία με μακροπρόθεσμα αποτελέσματα;

Τα μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της ενδοαυλικής θεραπείαςα, δηλαδή η βατότητα της επαναιμάτωσης, εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες:

-Από το σημείο που βρίσκεται η αρτηριακή βλάβη. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται στις κοινές λαγόνιες αρτηρίες.

-Από τη βατότητα των αρτηριών περιφερικότερα από την αρτηριακή βλάβη.

-Από το μήκος της στένωσης ή της απόφραξης. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε βλάβες μικρού μήκους.
-Από την ύπαρξη μονήρους ή πολλαπλής στένωσης. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε μονήρεις βλάβες.
-Από την ύπαρξη στένωσης ή απόφραξης. Καλύτερα αποτελέσματα αναδεικνύονται σε περίπτωση στένωσης.
-Από τη σοβαρότητα της ισχαιμίας.  Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα (σε σχέση με τα στάδια ΙΙΙ και ΙV).

-Από τη διακοπή ή όχι του καπνίσματος, την ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας και την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη.

Ελάχιστα επεμβατική ενδοαυλική θεραπεία για στένωση της κοιλιακής αορτής.

Οι μεσοαορτικές στενώσεις είναι αθηρωματικές βλάβες οι οποίες βρίσκονται στην κοιλιακή αορτή, στο υπονεφρικό της τμήμα.

Συνήθως αφορούν γυναίκες μετά τα 45-50 που καπνίζουν και στις οποίες οι βλάβες αυτές προκαλούν διαλείπουσα χωλότητα.

Η πραγματοποίηση  αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας είναι απαραίτητη πριν γίνει η ενδαγγειακή αποκατάσταση.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η θεραπεία επιτυγχάνεται με την ελάχιστα επεμβατική ενδοαυλική τεχνική.

Ελάχιστα επεμβατική ενδοαυλική θεραπεία για στένωση του αορτικού διχασμού.

Οι στενώσεις του αορτικού διχασμού είναι αθηρωματικές βλάβες οι οποίες βρίσκονται στο περιφερικό τμήμα της κοιλιακής αορτής, στον αορτικό διχασμό και/ή στο αρχικό τμήμα των κοινών λαγόνιων αρτηριών.

Συνήθως οι βλάβες αυτές αφορούν καπνιστές άνω των 50 ετών.

Η πραγματοποίηση  αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας είναι απαραίτητη πριν γίνει η ενδαγγειακή αποκατάσταση.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η θεραπεία επιτυγχάνεται με την ελάχιστα επεμβατική ενδοαυλική τεχνική:

-η τεχνική “kissing stent” όταν γίνεται ταυτόχρονη αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent στις δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες, όπου οι κορυφές των stent “φιλιούνται” στο τελικό τμήμα της αορτής. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιεί δύο ενδοαυλικούς νάρθηκες.

-η τεχνική “stent en tour Eiffel” όταν τοποθετούνται τρία stents, ένα σε κάθε κοινή λαγόνιο αρτηρία και ένα στο περιφερικό τμήμα της αορτής.

Ελάχιστα επεμβατική ενδοαυλική θεραπεία για απόφραξη κοινής λαγονίου αρτηρίας.

Η απόφραξη της λαγονίου αρτηρίας είναι συνήθως η εξέλιξη μίας αθηρωματικής στένωσης της αρτηρίας η οποία επιδεινώνεται με το πέρασμα του χρόνου.

Η συμπτωματολογία εξαρτάται από την ταχύτητα της εξέλιξης της νόσου και από την ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας.

Η πραγματοποίηση  αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας είναι απαραίτητη πριν γίνει η ενδαγγειακή αποκατάσταση.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η θεραπεία επιτυγχάνεται με την ελάχιστα επεμβατική ενδοαυλική τεχνική: επανασηραγγοποίηση της απόφραξης, διαστολή με μπαλόνι και τοποθέτηση stent.

Ελάχιστα επεμβατική ενδοαυλική θεραπεία για στένωση λαγονίου και επιπολής μηριαίας αρτηρίας.

Η ύπαρξη ομόπλευρων αθηρωματικών βλαβών σε δύο διαφορετικά επίπεδα είναι σχετικά συχνή στην αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

Η πραγματοποίηση triplex σε συνδυασμό με αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία είναι απαραίτητη πριν γίνει η ενδαγγειακή αποκατάσταση.
Η ενδαγγειακή θεραπεία επιτρέπει την αντιμετώπιση των βλαβών στον ίδιο χρόνο. Η τεχνική που χρησιμοποιείται συνήθως λέγεται “cross over” γιατί εκτελείται μέσω ετερόπλευρης παρακέντησης.

Παρακολούθηση και φαρμακευτική αγωγή μετά την ενδοαυλική θεραπεία

Η ενδοαυλική θεραπεία της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας χρειάζεται μετεγχειρητικά συνεπή ιατρική παρακολούθηση. Ο επανέλεγχος είναι απαραίτητος τις πρώτες 30 ημέρες μετά την επέμβαση και στη συνέχεια μετά από 6 μήνες και ετησίως.  Περιλαμβάνει κλινική εξέταση, μέτρηση του σφυρο-βραχιόνιου δείκτη και πραγματοποίηση triplex.

Είναι απαραίτητη η άμεση τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου  της αθηρωματικής νόσου σε συνδυασμό με λήψη φαρμακευτικής αγωγής:

– με κυριότερο την διακοπή του καπνίσματος. Για τους ασθενείς που έχουν μεγάλη εξάρτηση υπάρχουν ειδικά προγράμματα σε εξειδικευμένα κέντρα.
– ο έλεγχος της υπέρτασης. Είναι απαραίτητη η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης <140/90.
– ο έλεγχος της γλυκαιμίας. H τιμή της HbA1c θα πρέπει να είναι < 7%.
– η μείωση του σωματικού βάρους σε περίπτωση παχυσαρκίας.
– η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ασπιρίνη ή clopidogrel).
– η υπολιπιδαιμική αγωγή.